働く上で、事業主の皆様も労働者の皆様も、健康であることはとても大事なことですよね。しかし、人間ですから、けがや病気をすることが全くないとは言えません。また、労働者の安全や健康に対して事業主の方が配慮していても、けがや病気がゼロになるということはとても難しいことではないでしょうか。
今回は、もし、業務外の疾病をきっかけに労働者が働けなくなった場合、事業主のみなさんがどんなことをしなければならないか、その手続きについて、健康保険の傷病手当金についてご説明をしたいと思います。
労働者がけがや病気をして働けなくなった場合、まずそれが起きたきっかけが何であるかを事業主が確認をします。労働時間中か労働時間外であるかによって、保険の適用が変わります。
それが「業務上」のけがや病気であれば、「労災保険」が適用されますので、いわゆる労災申請の手続きをすることとなります。
もし、労働者の方が働けなくなったけがや病気のきっかけが「業務外の理由」で、支給要件に該当すれば「健康保険法の傷病手当金」の適用となります。
労災のケース
例えば、労働者が労働時間中に、建設現場で作業をしていた際に、足場が崩れてきて足を負傷したとします。これは労働時間中に起こったけがになりますから、業務上のけがとなり、労災保険の適用となります。また、仕事にむかう通勤途中で自転車と接触して負傷した場合も通勤災害となり、労災保険の適用となります。
傷病手当金のケース
一方で、労働から解放されている休憩時間中のけがや、通勤の途中でも、私怨による喧嘩のケガなどは、労働者災害補償保険法の適用にはなりません。中には判断が難しいものもありますので、その場合は所轄の労働基準監督署や社会保険労務士などに問い合わせてみるといいでしょう。
業務外のけがや病気については、健康保険から傷病手当金の給付が行われます。
たとえばお休みの日に、労働者の方がスノーボードをしているときに転倒し、骨折をした場合は、業務外の疾病となるため、健康保険の適用となり、通院や治療などの費用を本人が３割負担するなどして医療機関等に支払いをします。また、足を骨折していることで仕事を休まなければならない場合は、支給要件を満たせば「傷病手当金」の申請をすることで、傷病手当金が支給されます。
このように、けがや病気などの「きっかけ」が業務上か業務外かで、申請手続きは変わります。
傷病手当金は、業務外のけがや病気などを理由とした休業中に、健康保険の被保険者である労働者とその家族の生活を保障するために設けられています。
被保険者である労働者がけがや病気のために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。健保組合などによっても細かな仕組みには違いがある場合もありますが、今回は協会けんぽの例でご説明します。
業務外のけがや病気で療養中であること
美容整形手術など、健康保険の給付対象とならない治療のための療養は、支給対象外となります。
もちろん業務上や通勤途中などのけがや病気は対象外です。
療養のため労務不能であること
医師の診断書や意見、実際の業務内容やその他条件を考慮して、労務不能であるかを判断します。
４日以上仕事を休んでいること
連続して３日間、療養のために仕事をお休みした４日目から支給対象となります。
合計３日間のお休みではなく、「連続３日間の待機期間」としてのお休みが必要となります。
お休みには会社の休日や自身の有給休暇も含まれますので、例えば出勤義務のある金曜日に有給休暇を取得し、土日は会社の休日だった場合は、連続３日間の待機期間は完成されますので、翌週月曜日が４日目となり支給開始となります。
給与の支払いがないこと
もし、給与の支払いが一部あるなどの場合は、傷病手当金から給与支給分を減額して支給されます。
また、老齢年金や障害年金を受給している場合も、傷病手当金と支給調整があります。
支給開始日の以前１２か月間、健康保険に加入している場合
支給開始日の以前１２か月間の各標準報酬月額を平均した額÷３０日ｘ（２/３）という計算式となります。
例）月給が１２か月間変わらず２９万円であり、東京都協会けんぽ加入の方の場合
標準報酬月額３０万ｘ１２か月÷１２か月÷３０日ｘ２/３＝６，６６６円／1日となります。
支給開始日の以前の期間が12か月間に満たない場合
次のいずれか低い額を使用して計算をします。
ア）支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
イ）標準報酬月額の平均額（当該年度の前年度９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額
原則
傷病手当金は、けがや病気で休んだ期間のうち、最初の３日間を除き４日目から支給がされ、支給を開始した日から通算して１年６か月支給されます。
癌などは一定期間を治療と復職を繰り返すことがあり、従前の制度では、治療の途中で支給期間最長１年６か月を経過してしまうことが問題視されており、今回の法改正でより治療と仕事の両立が可能な制度へ変更されています。また、１年６か月とは、支給を始めた日から１年６か月間の暦の日数となります。
※支給を開始した日が令和２年７月１日以前の場合は、従前の制度が適用されており、支給を開始した日から最長１年６か月までが支給期間となります。
傷病手当金を受給中に会社を退職した場合
傷病手当受給中に、会社を退職することとなった場合に、以下の２点を満たしている場合は、引き続き残りの傷病手当金を受けることができます。（資格喪失後の継続給付）
・被保険者の資格喪失をした日の前日（退職日）までに、継続して１年以上の被保険者期間があること。
・資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること
※退職日に出勤をしている場合は、継続給付の対象となりません
在職中に傷病手当金の給付を受けていた人が、退職後も傷病手当金の給付を受け続けるときには、本人が手続きを行う必要があります。
傷病手当金の給付は在職中と同一の保険者から支給されるため、手続きは在職中に加入していた協会けんぽ、または健康保険組合です。
手続きに必要な書類は健康保険傷病手当金支給申請書です。前職の事業主の証明は必要ありませんが、療養のために休んだ期間について医師の証明が必要です。
出産手当金の支給を受けているときに、傷病手当金の支給要件に該当する場合
出産手当金が優先されます。ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。
・被保険者が被保険者用記入用紙を記入
・療養担当者（医師）が療養担当者用記入用紙を記入
・事業主が事業主用記入用紙を記入
申請期間が経過した後でなければ、事業主および医師の照明がもらえないので、支給申請は事後申請となります。
例えば１月１日～１月３１日の傷病手当を申請する場合には、２月１日以降に医師や会社に書類の記入を依頼し、申請することとなります。
支給申請後、審査の期間もありますので、傷病手当金には数週間程度は要するので、早めに申請をしておくことをお勧めします。
また、健康保険の給付を受ける権利は、２年で時効となりますので、時効になる前に申請をしておきましょう。
社会保険料は傷病手当金の支給を受けている期間、要は会社をお休みしている間も発生します。普段は労働者の給与から社会保険料の控除を行いますが、傷病手当金は原則直接労働者本人に支払われることになりますので、別途事業主から被保険者負担分の保険料の請求を被保険者本人に行うことが必要となります。
支給申請書に、労働者が事業主に受領を委任する記載欄を記入して提出すると、傷病手当金が会社の指定口座に振り込まれますので、労働者負担分の社会保険料を控除してから、差額を本人の預金口座に振り込むことも可能です。
けがや病気で働けなくなることは誰にでも起こりうることですが、どのぐらいの期間お休みをしなければならないかは、ケースバイケースです。傷病手当金の支給が終了した後までお休みが必要な場合の処遇をどうするか、入社歴が短い人と長い人とで同じルールで運用するかなど、実は考えなければならないことがたくさんあります。
起こった後に慌てなくても良いように、休業や休職については、就業規則や休職規程、休職発令などを作成して、あらかじめフローの整備などルール化をしておくことで無駄なトラブルを防ぐことができます。
ここ数年は、コロナに罹患して働けなくなった方も多くありましたし、メンタル不調でお休みをする方も多くあったと思います。年次有給休暇の取得をしたり、特別休暇等が有給で取得できる方は、収入が減ることはなかったと思いますが、そういった休暇制度がない方などはその分収入が減ってしまいます。
健康保険は病院などで使う保険証のイメージが強いかもしれませんが、社会保険に加入すれば、けがや病気により働けなくなってしまった場合に、受けることができるのが傷病手当金です。具合が悪いのに無理して働いてしまえば、体調はさらに悪化し、最終的には一生働けなくなってしまうこともあります。体調が悪い時はしっかりと休んでもらえば、回復して事業主の皆様の下でまたお仕事を頑張っていただくことももちろん可能です。そのためにも、事業主の皆様には、社会保険の適正な加入はもちろん、各種手当のご理解及びご活用をぜひご検討ください。
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生島社労士事務所代表
生島 亮
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